3元保费和600万医疗理赔距离有多远?

答案是,隔着两个“修饰词”的距离。

8月17日,微民保险代理有限公司(以下简称“微保”)因涉违规营销,被罚12万元,其相关负责人也因此累计被罚4万元。

《中国经营报》记者注意到,“首月低至3元,即可享受最高600万的医疗保障。”这句话是此前微保百万医疗险营销广告上常见的一句标语。而事实上,百万医疗险是报销型保险,实际赔付多少需要根据投保者医疗花费多少而定,很难赔到百万。

保险行业人士表示,微保违规营销与其发展模式有关。微保实质是网上中介平台,保险公司与该平台商定好合作,便可以将产品放在该平台销售,这种销售模式属于新兴的保险网销,即“保险+互联网”,省去第三方销售人员的环节,是保险行业未来发展的一个趋势。

但值得注意的是,减少第三方销售环节后,投保者在微保浏览保险品种和投保单时,相关条款和填报资料则需要投保者自己把握。行业人士认为,目前该模式存在销售误导、理赔沟通难、投保者保险知识不足等问题,未来容易因此产生纠纷,消费者也有可能为此承担风险。

宣传暗藏玄机

“1万免赔额”的设置,卡住了小病住院报销,意味着百万医疗险的用途大概率只能用在大病住院上。

一位从事保险销售的人士告诉记者,所谓的“百万”,是指赔付上限,非实际赔付额,微保进行宣传时把保额放得很大,以便吸引投保者进行投保。

微保2019年的理赔年报显示,其百万医疗险最高理赔的案例是70.5万元,和其宣传的600万赔付上限存在不少差距。此外,根据2019年卫生健康事业发展统计公报,2019年全国三级公立医院人均住院费用为13313.3元,离“百万”更是相距甚远。

事实上,根据微保百万医疗险的保险条款,其报销项目是有限制的,只有和住院相关的门诊治疗费用才有报销机会,日常门诊无法报销,因此百万医疗险在保险行业内也被称为“住院医疗险”。

上述从事保险销售人士还告诉记者,百万医疗险一般都会设置1万元免赔额的条件,但在进行具体宣传时,往往会将该项字体设置较小,或者是藏在繁杂的保险条款中,而这项条款对于投保者申请理赔影响极大。他表示,因为投保者不是专业人员,在网上看保单时,不会细看繁杂的保险条款,很多人到了理赔的时候才发现这项条款。

“如果没有免赔额的话,百万医疗险费率不可能做得这么低。”杜先生告诉记者,“打个比方,你花了2万元住院费,社保给你报销1.2万元,那剩下的8000元是你自己要付的,但因为有1万元的免赔额,实际上你在百万医疗险中一分钱也拿不到,因为你还差2000元才够得着这个免赔额。”

“1万免赔额”的设置,卡住了小病住院报销,意味着百万医疗险的用途大概率只能用在大病住院上。

微保回应记者,微医保百万医疗的保险条款都是经过监管报备,符合监管要求的。“百万医疗产品设计的初衷,是为了给用户提供长久的医疗保障。目前市场上的百万医疗险产品保额,都是在200万~400万元。随着医疗技术和医疗设备的不断发展,医疗费用也会不断上涨,而百万医疗险600万的设置能为用户获得有效保障提供长远的支持。”

“被保险”

记者在调查中还发现,“领取”代替“投保”的情况不仅发生在百万医疗险上,还发生在手机碎屏险(福利版)上。

关于百万医疗险的纠纷已陆续发生。

记者在黑猫投诉平台以及聚投诉平台发现,自今年6月以来,就有不少用户因“领取”保单、缴费争议而陷入与微保百万医疗险的纠纷。

不少投诉者在投诉平台表示,自己看到微保百万医疗险广告后觉得投保价格优惠而选择投保,然而在第二个月自动续费时,却发现自己被扣193元至361元不等,甚至有的用户在不知情的情况下开启了自动扣款选项。

在与微保客服交流无果的情况下,不少投保者选择在投诉平台发起投诉。有一名用户质疑,投保第一个月金额优惠至1元,但第二个月却以193元自动扣款,若以这个价格计算,投保者实际没有享受到较大优惠。此外,自己在微保进行投保,没有客户经理对接,续费前也没有收到微保确切的金额提示,该处也存在违规嫌疑。

随后,微保小微在投诉平台对该类投诉留言进行回复:该用户选购的产品为一年期微医保医疗百万险,保费支持月交和年交,用户在投保时,投保界面下方会有提醒,首月价格和次月价格不同,建议用户在投保前查看自己所在年龄段对应的保费价格。

记者在调查中还发现,“领取”代替“投保”的情况不仅发生在百万医疗险上,还发生在手机碎屏险(福利版)上。

当记者进入微信保险服务界面后,点击手机碎屏险,手机立刻弹出“恭喜你免费领取2份奖励”的弹窗,该期间记者并未点击确认键。但是,当记者再点入保单服务一栏,发现自己已购买了一份由安达保险公司承保的手机碎屏保单,并收到腾讯微保发送的保单生效通知,而在整个过程中,记者并未填写任何个人资料。值得一提的是,该份保单没有退保选项,只能通过微保客服电话提供的安达保险公司联系方式进行人工客服退保。

对此,微保回应称,手机碎屏险是微保提供的赠险,用户使用微信手机充值后,可免费领取。手机碎屏险提供手机屏幕破损更换保障,保障本身不会收取任何费用。手机充值平台作为投保人,用户充值后进行相关操作,加入团险。这里的“领取”相当于“加入”“确认接受”该团体赠险,投保人是平台,被保人是用户。

一表误终身

现实中,绝大多数客户不会有耐心去阅读完所有的条款。在这过程中,若你填写的内容比较简单或不全面,最终会影响到未来的理赔。

避开了误导宣传和理解偏差,投保者还可能倒在“未如实健康告知”这一栏。因为一旦在“健康告知”上有所瞒报、误报都会被保险公司认定为“带病投保”,未来理赔时保险公司有理由拒赔。而保险业内人士认为,“健康告知”在投保具体操作时具有一定门槛,它要求操作者具备基础的保险专业知识。

在银行工作的梁女士对此深有体会。她父亲两年前买医疗险时已59岁,根据保险公司要求,需要做一个详细的身体检查。体检报告出来后梁女士发现父亲有心律不齐问题,保险公司因此拒保。梁女士告诉记者,她父亲有了被拒保的记录,找其他保险公司也无法投保。

“我自己在银行内有接触过保险产品,因此对微保医疗险也有所了解。”梁女士通过查看保险条款,发现父亲的条件能够投保微保百万医疗险,便选择在微保上进行投保。但是她也提及,因为自己有保险销售从业经验,所以熟悉保险购买的有关流程,以及填写资料时都会尽可能详细,但是很多普通人并没有相关的知识储备,很容易在“如实健康告知”上栽跟头。

她告诉记者:“在微保平台上,如实告知都需要客户自己填写,而现实中,绝大多数客户不会有耐心去阅读完所有的条款。在这过程中,若你填写的内容比较简单或不全面,最终会影响到未来的理赔。”

保险公司核保人员需要查看所有同一病症的人,在未来的发病风险大小,若该病症风险较大,保险公司会选择拒保。但投保人在网销平台自己操作时,可能听医生说问题不大,或者对自己体检报告记忆模糊,没有在“如实告知”选项如实填写,未来投保者在申请理赔时被拒赔概率非常大,并且这种拒赔合情合理,投保者只能选择接受,前述保险销售人士对此解释道。

不过,在保险业内人士看来,“保险+互联网”依然有其竞争优势,对于熟悉保险从业人员而言是实在享受到了保费下降带来的好处,但对于绝大多数只看宣传标语就投保的人而言则存在踩坑的可能,这需要加强对普通民众的保险知识教育。

近日,中国银保监会消费者权益保护局发布2020年第二季度保险消费投诉情况通报。通报显示,2020年第二季度,中国银保监会及其派出机构共接收涉及保险公司的保险消费投诉33732件,其中人身保险公司17532件,同比增长46.03%,占投诉总量的51.97%。在涉及人身保险公司投诉中,理赔纠纷2328件,占人身保险公司投诉总量的13.28%;销售纠纷7654件,占比43.66%。

前述保险销售人士认为,未来关于微保百万医疗险的理赔纠纷可能会呈增加趋势。“因为投保者在微保违规宣传的情况下买了百万医疗险,且不知在填写健康告知时是否会有所隐瞒,目前很多投保者还没有进入理赔阶段,到了理赔阶段可能会有更多的投诉出现,因为大病一般都在几年以后,到时理赔量上来后,投诉量也会跟着上来。”

对此微保表示,健康告知问题已于2019年11月调整完毕,公司已就相关问题逐项整改,落实到人,完善制度流程。(本报实习记者王晓珊记者陈晶晶广州报道)