胺碘酮是一种应用十分广泛的抗心律失常药物,能够有效延长动作电位时程,尤其适用于房颤转复及窦性心律维持的患者。然而,该药能够引起很多不良反应,其中以甲状腺功能障碍的发生率最高。

胺碘酮如何诱发AIH

每分子的胺碘酮含两个碘原子(含碘量为37.5%)。通常规格为200mg的胺碘酮中含碘量约为75mg,其中约10%可解离出游离碘。

胺碘酮的常规给药剂量为100~600mg/d,按此剂量计算,患者通过使用胺碘酮可摄入游离碘3~22mg/d,比世界卫生组织推荐的人体日常摄入量0.15~0.30 mg高20~40倍。因此,胺碘酮的使用会导致人体每天摄碘量明显超标。

长期服用胺碘酮,血中碘浓度远远超过了生理需要量,引起甲状腺功能异常,包括胺碘酮诱发甲状腺功能亢进症(AIT)和胺碘酮诱发甲状腺功能减退症(AIH)。临床研究表明胺碘酮主要是通过以下两种机制引起AIH:

1.碘相关效应的影响。甲状腺内大量的碘竞争性抑制甲状腺过氧化物酶(TPO)的活性,通过减少酪氨酸的碘化,抑制甲状腺激素的合成。

2.药物本身作用。胺碘酮的代谢产物去乙基胺碘酮,抑制脱碘酶的活性,阻断T3与其核受体的结合,同时胺碘酮还可以抑制外周T4向T3的转化导致T3降低。

如何诊断AIH

患者庚某,女,63岁,3年前因房颤行射频消融术后,规律口服胺碘酮片(200mg qd)抗心律失常,近期因再次出现胸闷、乏力,持续性房颤入院。入院后甲功三项结果提示促甲状腺激素(TSH)25.972µIU/ml,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.68pmol/L,游离甲状腺素(FT4)8.36pmol/L,临床医生诊断可能为药物相关性甲状腺功能减退症。医嘱停用胺碘酮改为普罗帕酮,并加用左甲状腺素片。

通常在接受胺碘酮治疗后的4个月至3年,15%~20%的患者会发生甲状腺功能障碍,尤其是有潜在慢性自身免疫性甲状腺疾病的患者。AIH多见于摄碘量较高的地区,且女性发病率高于男性1.5倍。临床症状和一般的甲状腺功能减退相比没有明显差别,但许多患者呈隐匿起病。当患者服用胺碘酮后出现疲乏、精神呆滞及畏寒等类似原发性甲减的临床表现,并结合血清甲状腺素 (T4) 降低及血清TSH 升高(>10 mIU/L)等实验室指标,即可诊断为AIH。

出现AIH,是否继续服用胺碘酮

胺碘酮相关性甲状腺功能障碍的管理指南指出,胺碘酮的日剂量或累积量与AIH的发生之间没有明确的联系。对于亚临床甲减的患者,特别是老年人群,不需要左旋甲状腺素(L-T4)替代治疗和停用胺碘酮;对于典型的AIH患者,则推荐L-T4替代治疗,同时不停用胺碘酮,以免增加心血管疾病相关风险。当使用左甲状腺素钠片作替代治疗时,应选择适合的剂量,初始剂量为25~50μg,每4~6周检测TSH水平,逐渐加量,将血清TSH水平维持在参考值范围的上限以及正常值上三分之一的范围内。如果是明显的AIH患者,建议略微升高TSH水平,以避免相关风险。

临床药师建议:选择胺碘酮进行长期治疗的患者,应进行甲状腺功能筛查,对于结果异常的患者应充分权衡利弊,慎重用药;建议长期服用胺碘酮的患者,每3个月复查一次甲状腺功能,做到提前预防,提高用药安全性。

作者:大连医科大学附属第一医院 吕林林

审核专家:中国医学科学院肿瘤医院 主任药师 李国辉

中国药学会科技开发中心、光明网科普事业部联合发布